Recolha de informação para início de acompanhamento clínico O preenchimento deste formulário é importante para que possa ser iniciado o seu acompanhamento clínico pela equipa da Neuroinova. Neste formulário são solicitados dados de identificação e informação clínica, que apenas serão partilhados com o profissional que será responsável pelo seu acompanhamento. Por favor, responda ao máximo de questões que conseguir e aguarde contacto por um elemento da nossa equipa.
Identificação Nome:
Data de nascimento:*
Email:
Zona de residência:
Escolaridade:
Situação profissional: AtivoReformadoOutra
Motivo de contacto/consulta
Pretende iniciar: Monitorização cognitiva (BRAIN ON TRACK) Treino cognitivo (COGWEB) Motivo:
Foi referenciado por algum profissional? SimNão
Especialidade:
Informações clínicas
Tem queixas de memória ou outras queixas cognitivas? SimNão
Se sim, quais? Qual a data de início aproximada das queixas?
Já realizou algum teste de rastreio? SimNão
Se sim, quando?
Já realizou alguma avaliação neuropsicológica detalhada? SimNão
Já realizou ou está a realizar sessões de treino cognitivo? SimNão
Se sim, de que tipo?
Tem alguma limitação de audição? SimNão
Se sim, qual?
Tem alguma limitação visual? SimNão
Tem alguma limitação motora? SimNão
Necessita de ajuda na realização das suas tarefas de vida diária? SimNão
Se sim, que tipo de ajuda necessita?
Tem algum familiar direto com demência? SimNão
Toma alguma medicação? SimNão
Diagnósticos
Das patologias abaixo mencionadas, assinale as que alguma vez lhe foram diagnosticadas: Acidente vascular cerebral Anemia Aneurisma Ansiedade Apneia obstrutiva do sono Arritmia Cancro Defeito cognitivo ligeiro Demência Demência de Corpos de Lewy Demência frontotemporal Demência vascular Depressão Diabetes tipo 1 Diabetes tipo 2 Dificuldades de aprendizagem Dislexia Dislipidemia (colesterol elevado) Doença autoimune Doença bipolar Doença de Alzheimer Doença de Huntington Doença de Parkinson Encefalite Enfarte do miocárdio Epilepsia Esclerose múltipla Esquizofrenia Fibrilhação auricular Hidrocefalia Hiperatividade Hipertensão arterial Hipertiroidismo Hipotiroidismo Insuficiência cardíaca Insuficiência respiratória Meningite Obesidade Traumatismo crânio-encefálico Outra(s)
Quais?
Hábitos
Atualmente é fumador? SimNão
Consome álcool regularmente? SimNão
Pratica algum tipo de exercício físico? SimNão
Tem algum passatempo? SimNão
Em média, quantas horas dorme por noite?
Outras informações que considere relevantes:
Nome de quem preencheu o questionário: